[논설위원의 단도직입]“자영업자로 여기는 의사도, 영리화로만 해법 찾는 정부도 틀렸다” > 갤러리

정부와 의료계의 의사 증원 대치가 4주째를 맞았지만, 해결 실마리는 보이지 않는다. 외려 의사들의 집단행동은 전공의·전임의를 넘어 의대 교수들로 확대되고 있다. 서울대 의대 교수들이 예고한 대로, 18일부터 전원 사직서를 제출하고 한계 상황의 비상진료체계마저 붕괴되면, 의료대란이 걷잡을 수 없이 번질 수 있다.
‘의사 대 정부’의 강 대 강 대치에 둘 다 틀렸다고 말하는 이서영 인도주의실천의사협의회 기획국장을 지난 7일 만났다. 그는 어디까지 악화될지 알 수 없으나 의사와 정부가 환자를 볼모로 기싸움을 벌이고 있는 지금 이 사회가 이미 지옥이라고 했다. 이 국장은 의사가 부족한 건 사실이지만 단순히 숫자만 늘린다고 해결되는 문제는 아니다라면서 비급여 진료로 큰 수익을 내는 개원의를 선망하면서 스스로의 정체성을 ‘자영업자’로 여기고 있는 의사들도, ‘2000명’이라는 숫자만 내건 채 영리화된 의료체계의 문제를 다시 영리화로 해결하려는 윤석열 정부도 틀렸다고 지적했다. 그는 의사에게서도, 정부에서도 공공의료 희망을 찾을 수 없다며 숫자 싸움에서 벗어나 이제는 진짜 대안에 대해 논의해야 할 때라고 말했다.
- 인의협은 2020년에도, 이번에도 의사 파업 비판 성명을 내면서 동시에 윤석열 정부의 의대 증원안도 동의할 수 없다고 했습니다.
2020년에는 지금보다 (입장 정리가) 쉬웠어요. 그때 문재인 정부는 1년에 400명 늘리겠다고 하면서 그나마 공공의대 신설안이라도 내놨으니까요. 문제는 의사 증원 규모가 너무 작고 공공의대 정원도 고작 49명뿐이라 실효성이 없다는 것이었는데, 당시 의사들은 그 미흡한 방안조차 결사반대하면서 파업을 벌였어요. 의사 파업 비판에 초점이 모아질 수밖에 없었죠. 그런데 이번에는 증원 규모가 2000명으로 커진 반면 공공의료 강화에 대한 구체적 방안이 없으니, 정부도 비판하면서 의사도 비판해야 하는 상황이 된 겁니다. 이 강 대 강 대치가 하루빨리 해소되길 바라지만, 의·정 간 타협으로 사태가 마무리되더라도 그 끝에 환자와 시민들을 위한 대안이 존재하지 않을까봐 걱정됩니다.
- 의사단체이면서 동료 의사들을 비판해야 하는 상황도 곤혹스러웠을 것 같습니다.
성명을 낸 후에 인의협 홈페이지 트래픽이 갑자기 급증해 다운됐어요. 자유게시판은 과거 테러를 당한 경험 때문에 이미 없앤 상태여서 그나마 다행이었다고 할까요. 하지만 인의협이 의사들의 파업 자체를 반대하는 건 아니에요. 2014년 대한의사협회가 의료민영화 반대 파업을 했을 당시에는 지지하기도 했습니다. 의사들도 내부의 민주적 논의를 거쳐 명분 있는 요구를 걸고 한다면 파업권은 보장되어야 한다고 생각해요. 다만 명분없는 주장을 하면서 의사 사회 내 민주적 토론이 기각된 채 파업에 들어갔으니 비판할 수 밖에요.
- 2020년과 달리 이번에는 의대생·전공의·의협이 ‘범의료계 투쟁 특별위원회’(범투위)를 꾸리지도 않았는데 집단행동 강도가 높습니다. 의사들은 이를 근거로 진료 거부가 집단행동이 아닌 ‘자율성’에 의한 것이라고 주장하는데요.
개개인의 의사가 존중되고 의견이 개진되도록 허용하는 자율성이 아니라, ‘자본가’ 혹은 ‘자영업자’로서의 공통 이해관계가 내재돼 있기 때문에 공식 협의체 없이도 한 몸으로 움직이는 게 가능한 거죠. 전공의들이 파업의 레버리지를 쥐게 된 건 그들이 (낮은 비용으로도 병원이 굴러갈 수 있게 하는 저임금) 노동자라서인데, 정작 이들의 요구는 노동자로서의 요구가 아니에요. 다들 큰 수익을 내는 개원의를 선망하면서 그들처럼 되고 싶은 꿈을 안고, 그들의 이해관계를 대변하고 있어요. 그게 의사 사회 안의 주류적인 인생 경로니까요. (힘든 수련 기간에 대한) 보상 심리도 있겠죠. 하지만 요새 고생 안 하는 대학생, 졸업생이 어딨습니까. 사실 면허만 따면 의사만큼 취업이 쉬운 직종이 없는데, 보상 심리를 너무 정당화하는 측면이 있어요.
이 국장은 2020년에 의대 본과 4학년생이었다. 당시 전국의 의대 본과 4학년생들은 전공의 집단행동에 동참하기 위해 국가고시를 거부했고, 결국 그해 국시 대상자 3172명 중 14%에 해당하는 436명만 응시했다. 국시 거부에 동참하지 않은 이들에게는 ‘배신자’ 꼬리표가 따라붙었다. 정부는 국민의 성난 여론을 감안해 국시를 거부한 의대생에게 재응시 기회를 주지 않으려 했으나, 코로나19 3차 대유행으로 인해 의료인력 부족 상황이 심각해지자 결국 다음해 응시 기회를 부여했다. 이후 이들 중 상당수는 전공의가 됐고, 현재 의사 증원에 반대해 집단행동을 벌이면서 동참하지 않는 이들의 블랙리스트를 만들어 또다시 ‘배신자’ 낙인을 찍고 있다.
- 이 국장은 2020년 국시 거부에 동참하지 않은 436명 중 한 명이었죠. 당시 내부 압력이 상당했을 텐데요.
압력이 있었죠. 그래도 동참하지 않으니 저만 빼고 단톡방을 만들더라고요. 그래서 혼자 공부하고, 혼자 시험 보러 가고 그랬죠. 제가 마침 그 시기에 예방의학 수업을 듣고 있었어요. 교수님도 수업시간에 한국 의사 수는 부족한 게 맞다고 하셨는데, 그걸 알면서도 의협에서 만들어낸 데이터를 비판하지 않고 수용하는 의대생들을 보면서 괴리감을 느꼈어요. 지금도 분명 더 나은 의료체계를 위해 다른 주장을 할 수는 없을까 고민하는 전공의나 의대생이 소수이지만 있을 텐데, 그들의 의견은 표출되기 어렵겠죠. 배신자라는 낙인도 찍힐 테고 혼자 병원에 나가면 (의료공백을 메우느라) 독박 쓰게 될 텐데, 그런 두려움 때문에 어쩔 수 없이 동참한 사람들도 있을 거예요. 이런 걸 자율성이라고 말할 수는 없습니다.
- 면허를 가진 전문직군 중 의사들이 유독 이렇게 증원에 민감하게 나오는 이유가 뭘까요. 로스쿨 도입 때 변호사들도 이렇지는 않았는데, 의사집단 바깥의 사람들은 잘 이해가 가지 않습니다.
안에서 바라봐도 사실 이해는 잘 가지 않아요. 의사 사회를 연구하는 인류학이 필요한 게 아닐까 싶을 정도로요. 일단 모든 전문직군 중 의료의 정보 비대칭성이 가장 큰 걸 원인으로 꼽을 수 있을 것 같습니다. 변호사는 ‘이거 소송하셔야 합니다’라고 해도 일단 고민해볼 여지는 있잖아요. 그런데 의사가 ‘이거 빨리 치료하셔야 합니다’라고 하면 내 몸과 내 가족을 위해 따를 수밖에 없는 거죠. 공급자인 의사가 수요를 창출할 수 있는 지금의 수익구조를 유지하려면 자율성을 최대한 수호해야 한다는 판단인 것 같아요. 처방 권한, 진료 수가, 의대 정원까지 자신의 노동시장을 통제할 수 있는 모든 자율성이 조금이라도 침해된다 싶으면 결집하는 겁니다. 사실 의사가 스스로의 정체성을 ‘자영업자’로 여기게 된 데는 사회적, 역사적 요인도 커요. 한국은 근대적인 의료시스템을 도입한 이래 한 번도 공공에서 의사를 길러낸 적이 없습니다. 의료기관 공급은 민간 시장에, 의사 배출은 민간 사립대에 맡기고 무계획적으로 배치했죠. 의사면허만 따면 누구나 원하는 곳에, 원하는 과목으로 마음껏 개업할 수 있으니 비급여로 고소득을 올릴 수 인스타 팔로우 구매 있는 피부미용·성형 쏠림 현상 같은 게 나타나는 거죠. 그것은 개인의 비도덕적 선택이라기보다는 그렇게 오도되도록 만든 구조가 문제인 겁니다.
- 그런데 정작 정부의 이번 필수의료 정책 패키지에는 공공성이 빠져 있다는 지적이 많습니다.
먼저 정부가 ‘공공의료’ 대신 ‘필수의료’를 강조하는 것도 짚고 넘어가고 싶어요. 소아중증질환 등 몇몇 분야를 꼽아 필수의료라 지칭하고 있지만, 사실 의료 대부분은 필수예요. 어떤 질환에만 의료가 필수적인 게 아니니까요. 코로나19 팬데믹 때 공공의료기관이 했던 역할을 돌이켜보면 공공의료가 곧 필수의료이기도 하고요. 그런데 정부는 일부만 핀셋처럼 ‘필수’로 골라내고, 필수가 아닌 나머지는 의료시장 시스템에 맡기려는 식이에요. 사실 필수의료 강화는 공공성 강화로 달성할 수밖에 없는데, 그런 것은 언급하지 않죠.
- 정부는 지역인재 전형 확대와 지역필수의사제 도입 등을 통해 의사들이 지방에 가도록 유인하겠다는데, 효과가 있을까요.
(강제성이 없어서) 지역인재 전형으로 들어간 의대생 중 몇명이 확실히 지역에 남을지도 알 수 없고, 그저 그럴 확률이 높아질 거라 기대하는 것을 과연 대책이라고 할 수 있을까요. 지역에 남는다 해도 어떤 의료기관에서, 어떤 진료 영역에서 일할지 아무것도 알 수 없는 무계획에 가깝습니다. 게다가 지역필수의사제는 지금도 시행하고 있는 공중보건장학제도와 거의 같아요. 장학금을 받은 의대생은 최대 5년간 해당 지역 의료원에 의무 근무하게 하는 제도인데, 2022년에 전국 의대생 중 몇명이 지원한 줄 아세요? 전체 의대생 3058명 중 단 한 명이었어요. 의대생 수가 5058명으로 늘어난다고 해도 과연 몇명이나 지원하겠어요.
- 필수의료 수가 인상은 어떤가요. 의사들도 가장 많이 요구해왔던 방안인데요.
경제적 유인책은 이미 여러 차례 실패가 입증됐습니다. 한 지방 종합병원에서 연봉 10억원을 제시했지만 심장내과의를 구할 수 없었던 것이 그 예죠. 정부가 이번에 소아청소년과 등 필수의료 전공의에게 월 100만원씩 수련 비용을 지급하겠다고 발표했는데 과거에도 외과 100만원, 흉부외과 150만원 등 전공의를 확보하지 못한 과에 수련 수당을 지급한 전례가 있어요. 그럼에도 충원 효과를 거두지 못해 2021년에 중단됐죠. 영리화된 의료체계 문제를 다시 영리화로 해결하려는 발상은 성공할 수 없습니다. 소아과 지원자가 적은 것은 소아과 진료 대부분이 건강보험 급여 범위 안에서 행해지기 때문이에요. 피부미용 등 비급여 진료로 고수익을 거두는 영역이 개원의사들의 평균 수입을 지나치게 상향 견인하고 있는데, 영리적 의료 영역이 끌어올린 수익 수준에 맞춰 언제까지 수가를 올려줄 수 있겠어요. 그게 다 건강보험 재정에서 나가야 하는 건데 국민 동의를 얻었다고 볼 수 있나요.
- 비급여 시장을 통제하려면 실손보험 가입률을 낮춰야 한다는 지적이 나옵니다.
한국의 건강보험제도가 좋다고들 하지만, 실제 내가 낸 의료비 중 공적 보험이 커버하는 비율을 일컫는 건강보험 보장률은 경제협력개발기구(OECD) 최하위권이에요. 가족 중 한 명이 중환자실에 입원하면 의료비 폭탄을 맞게 되니 다들 불안해서 실손보험에 가입하죠. 그러나 정부도, 의사도 건강보험 보장성을 늘리자는 주장 대신 오히려 실손보험과 공조하고 있죠. 의사들은 실손보험 청구하면 된다면서 근거 없는 도수치료 같은 걸로 과잉의료행위를 하고, 정부는 실손보험에 역할을 떠넘긴 채 건강보험 재정 국고지원 의무도 지키지 않고 있습니다.
- 필수의료·지방의료 강화하겠다면서 내놓은 정책 중에 정작 공공병원을 늘리는 구체적 계획도 없습니다.
저는 울산이 이번 의사 증원 정책의 한계를 잘 보여주는 사례라고 생각해요. 울산은 소아과·산부인과 등 이른바 필수과목 전문의 수가 전국 최하위권이고, 공공병원 병상 수 비중은 0.9%로 전국 평균 10%를 한참 밑돌아요. 2022년 울산에서 서울 상급종합병원으로 원정 진료를 떠난 시민 수는 1만9671명에 달합니다. 그런데 울산의대 정원을 40명에서 150명으로 늘려준다고 이런 문제가 해결될까요? 심지어 울산의대는 말만 지방 ‘미니의대’일 뿐, 핵심적인 본과 과정과 실습·수련은 다 서울아산병원에서 하는 편법 운영을 해온 곳입니다. 지역 주민들에게 실제 필요한 건 일상적인 진료를 받을 수 있는 공공병원인데, 오히려 윤석열 정부는 대선 공약까지 했던 울산의료원 설립을 경제성 논리로 폐기해버렸죠. 공공병원은 이윤 창출을 위한 곳이 아닌데 왜 경제성을 따집니까. 그럼 학교는 흑자가 나서 운영하나요? 부자감세하고 수가 인상해줄 돈을 공공의료에 써야 하는 거죠. 공공의대를 신설하고 공공의대와 이어지는 지방의료원을 만들어서 지역의료 공백을 메울 수 있는 방향으로 가야 합니다.
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- 결국 이번 사태가 ‘2000명’이라는 숫자만 남은 싸움처럼 돼버렸다는 지적이 나옵니다. 의사들은 너무 급격히 증원하면 교육의 질을 담보하기 어렵다고 주장하는데요.
의사를 늘려야 한다면 그에 따라 의학 교육시설을 어떻게 확충할지 이야기하면 되는 건데, 증원하면 교육의 질이 나빠지니 증원해선 안 된다고 하는 의사들 주장은 이야기의 앞뒤가 바뀐 논리적 모순 같아요. 그런데 저는 사실 의대 교육의 질을 얘기할 때마다 답답한 게 그럼 지금은 괜찮냐는 거예요. 제가 보기에 지금의 의대 교육은 실패하고 있거든요. 의대 졸업하고 면허를 따자마자 개원할 수 있게 해놨지만, 정작 의대 교육과정은 1차 의료기관 의사에게 필요한 역량을 가르치지 않아요. 과목별로 세분화된 최신 지식만 주입하려 할 뿐, 지역사회에 필요한 통합적 사고를 갖춘 1차 진료의는 길러내지 못하고 있습니다. 게다가 지금 전공의나 의대생들의 주장을 들어보면 사회적 리터러시(문해력)가 굉장히 떨어지잖아요. 사회의학이나 의료인문학 교육을 강화해 지역사회 내 다양한 사람들의 삶 속에 존재하는 의사의 역할을 고민해볼 수 있도록 해야 합니다. 의대 교육이 실패하고 있는 상황에서 숫자만 늘리면, 실패한 의사들만 더 많이 늘어날 뿐이에요.